国家雇员健康保险计划为全职或兼职雇员以及工作时间为一半或一半以上的雇员提供. 该计划由密西西比州自行资助，这意味着索赔从其他大学或州机构收到的实际保费中支付. 索赔管理员蓝十字蓝盾处理所有医疗索赔. AHS国家网络与医生签订合同, 医院, 和其他医疗保健提供者在指定的地理区域提供协商折扣. 药房福利经理, CVS 药店连锁, 处理零售药房索赔并提供药房邮购服务. 使用情况审查经理, CareAllies, 确定住院病人和某些门诊服务的医疗必要性, 并提供个案管理服务.
学校承担每位参保员工100%的保费, 雇员通过工资扣除支付家属保险的总保费.
雇员在受雇后的前31天内选择投保，自受雇之日起投保. 如果您放弃保险或不登记您的合格家属在您的初始登记时, 您以后可以自行注册或在定期开放注册期间添加家属, 一般在十月, 或特殊招生期. 当您或符合条件的受抚养人失去另一项健康计划的保险，或当您获得新的符合条件的受抚养人(婚姻)时，就会出现特殊登记期, 出生, 采用, 法定监护, 合格医疗儿童抚养令, 及/或受养人返回全日制学生身份). 在这种情况下，为您自己或您的新家属登记, 你必须在60天内递交投保申请表，并缴付适当的保费. 您可能需要提供资格项目的证明. 假设满足了这些要求, 本计划的承保范围自资格赛举行之日起立即生效.
请注意，所有最初申请保险的新员工及其家属都受到12个月的既往疾病排除期的限制. 那些在定期公开登记期间注册的人将受到18个月的既存疾病排除期的限制. 先前可信赖的医疗保险的数量可能会减少这一期限. 您将收到之前的信用保险，在63天或以上的保险范围内没有中断. 在63天或更长时间内发生的任何保险中断将不计入排除期.
本计划为您和您的受保人提供网络内和网络外的保险, 无论你住在密西西比州境内还是境外. 使用网络内的供应商可确保您通过本计划获得最大的好处.
AHS国家网络通过医生网络帮助您管理您的整体医疗保健需求, 医院, 以及其他医疗服务提供者. 包括在网络中的供应商必须同意接受网络设定的预先协商的费用. 当你访问网络内的医生和设施时, 您将获得本计划提供的最大福利.
有两种类型的计划可供选择:Select Coverage和Base Coverage. 选择保险适用于希望参加健康储蓄账户(HSA)的有家属的雇员。.
完整的计划详情可在网上查阅 了解你的好处.
选择计划
选择计划
| 优质课 |
每月收费(2024年1月1日起生效) |
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活跃的
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大学部分
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遗留员工部分
(2006年1月1日前入职的员工) |
地平线员工部分
(2006年1月1日以后聘用的员工) |
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员工 |
$459 |
$20 |
$48 |
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雇员+配偶 |
$459 |
$591 |
$619 |
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雇员+配偶+ |
$459 |
$854 |
$882 |
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员工+孩子 |
$459 |
$221 |
$249 |
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员工+孩子 |
$459 |
$422 |
$450 |
参与者可选择任何承保的参与或不参与供应商, primary care or specialist; however, 使用参与本网络的供应商可使参与者通过本计划获得最大利益. 选择使用不参与网络的提供商的参与者负责支付超出允许收费的任何费用, 除了支付更高的年度免赔额和共同保险.
寻找参与的供应商, 参与者可以通过该计划的网站访问AHS网络目录 knowyourbenefits.dfa.ms.政府 或致电1-800-294-6307.
选择计划健康保险免赔额和共同保险/共同支付金额
个人日历年度医疗免赔额
日历年度的医疗免赔额是在本计划开始支付其医疗费用份额之前，您每年必须自掏腰包支付的医疗费用. 一旦达到日历年的免赔额, 本计划按承保医疗服务的允许费用支付一定比例的费用.
最初的1美元,800美元的医疗费用将同时适用于网络内和网络外的免赔额. 在最初的1美元之后,已经申请了800个, 只有非参与供应商提供的服务才适用于额外的1美元,网外免赔额.
家庭历年医疗免赔额
一旦一个家庭在一个日历年内支付了家庭医疗免赔额, 该家庭的所有受保人员将被视为满足了该日历年的个人医疗免赔额. 家庭免赔额为个人日历年免赔额的两倍($3600). 家庭医疗免赔额也适用于丈夫和妻子分别作为参保人投保，并且双方都参加选择保险的情况. 每个家庭的捐款不得超过1美元,800到网络内家庭医疗免赔额或超过2美元,给网络外家庭医疗免赔额. 最初的2美元,000美元的报销费用将同时适用于网络内和网络外的家庭医疗免赔额. 在最初的2美元之后,000已申请, 只有非参与供应商提供的服务才适用于额外的2美元,网外家庭医疗免赔额.
共同保险
一旦参与者有我的日历年医疗扣除, 本计划为承保的医疗费用支付一部分允许的费用. 参与者以共同保险的形式支付剩余部分. 非参与供应商收取的超过允许收费的任何费用不属于共同保险金额的一部分. 本计划将不支付这些费用的任何部分.
个人医疗共同保险最高限额
自付最高金额是指您和您的家人在一个日历年内为符合条件的医疗费用自付的最高金额. 然而, 您为满足日历年免赔额而支付的费用不计入满足自付最高金额. 您必须分别满足免赔额和自付最高限额. 本质上, 自付最高额度保护你不必在某一年支付额外的医疗费用. 一旦你的自付最高费用达到年度自付最高费用, 该计划涵盖该日历年剩余时间内您的合格医疗费用的100%允许收费. 请参阅“计划概要说明”，了解将计入和不计入自付最高金额的费用的完整清单(第7页)。.
以下是对本地和外地参与者的免赔额和保险支付的摘要.
*大多数医疗服务在达到日历年免赔额后按80%支付. 有关具体医疗福利的信息，请参阅总结性计划说明. 下列费用不计入历年医疗免赔额:
- 处方药免赔额
- 超出允许费用的费用
- 超出计划最高限额的费用
- 医疗上不需要的服务
- 急诊室自费
- 处方药共付额
- 使用审查处罚
- 私人房间自付
- 本计划未涵盖的服务
个人处方药免赔额
在此之前，该计划将支付处方药的任何费用, 每位参与者必须首先满足每个日历年75美元的处方药免赔额. 处方药免赔额和共同支付金额将不适用于满足医疗日历年免赔额或共同保险的最高限额.
基地计划
基地/选择计划
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优质课
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每月收费(2024年1月1日起生效)
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活跃的
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总保费
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大学部分
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员工部分
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员工
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$459
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$459
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-0-
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雇员+配偶
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$961
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$459
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$502
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雇员+配偶+子女
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$1,223
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$459
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$764
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员工+孩子
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$589
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$459
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$130
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员工+孩子
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$792
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$459
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$333
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个人的基本保险和有家属(配偶和/或子女或子女)的雇员的选择保险符合联邦政府根据2003年《KOK体育app官方下载软件官方手机版app下载》第201节规定的合格高免赔额健康计划(HDHP)的标准. 参加健康健康计划的参加者可设立健康储蓄帐户(HSA)。. hsa是便携式的, 轴承感兴趣, 为医疗费用提供免税储蓄的基金账户. HSAs允许个人在免税的基础上支付当前的医疗费用，并为未来合格的医疗和退休人员的医疗费用储蓄. HSAs必须通过信托或托管账户提供资金. 允许的受托人和保管人包括银行, 保险公司, 或任何经美国国税局批准成为个人退休账户或Archer MSA受托人的实体. 有家属的雇员的基本计划不符合这些标准，没有资格参加HSA.
以下是对HDHP的好处的总结.
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网内
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网外
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仅限员工日历年免赔额
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$1,800
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雇员加家属
日历年 |
$3,600
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仅限员工自付
最大 |
$3,000
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$4,000
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雇员加家属
现款支付的 |
$5,500
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$7,500
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区域内共同保险
参与者 |
80%
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60%
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区外共同保险
参与者 |
80%
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75%
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基本/选择计划健康保险免赔额和共同保险/共同支付金额
日历年度免赔额-个人保险
日历年度免赔额是参与者在计划开始支付其份额之前每年必须支付的承保费用金额. 所有费用，包括医疗和药费，均可在日历年扣除. 一旦达到日历年的免赔额, 本计划为承保费用支付其允许收费的部分, 参与者在允许的医疗费用中支付处方药的共同支付
共同保险/共同支付最高-个人保险
共同保险的最高限额是一个有个人保险的投保人在一个日历年内必须支付的共同保险和共同支付的费用的最高限额，然后福利将被100%支付. 为满足日历年免赔额而支付的金额不计入共同保险/共同支付的最高金额. 最初的2美元,450的共同保险适用于网络内和网络外共同保险/共同支付的最高限额. 在最初的2美元之后,已经达到了450, 只有非参与供应商提供的服务的共同保险金额将适用于额外的1美元,500网外共保. 一旦达到年度共同保险/共同支付上限, 该计划在该日历年的剩余时间内支付100%的医疗费用和处方药的允许费用, 除非另有规定.
日历年度免赔额-家庭保险
如果雇员有家庭保险, 家庭中的每个人都没有单独的免赔额. 在该身份证号下的所有参与者的家庭免赔额满足之前，不会支付福利. 家庭免赔额也适用于丈夫和妻子作为参保人分别投保的情况, 其中一个参保人有依赖保险, 他们都参加了基本保险.
如果丈夫和妻子都是受保雇员, 一种是受保人保险, 其中只有一个选择了基础覆盖, 历年免赔额和共同保险/共同支付金额不共享.
如果丈夫和妻子都是受保雇员只保雇员, 并且都选择了基础保险, 日历年度的免赔额和共同保险的共同支付金额不共享.
以下费用不计入个人或家庭保险的日历年度免赔额:
- 超出允许费用的费用
- 使用审查处罚
- 超出计划最高限额的费用
- 医疗上不需要的服务
- 本计划未涵盖的服务，包括医疗限制和除外责任一节中列出的服务.
共同保险最高限额-家庭保险
共同保险/共同支付的最高金额是一个有家庭保险的投保人在一个日历年内必须支付的共同保险和共同支付的费用的最高金额，然后福利将被100%支付. 如果投保人有家庭保险, 每个人没有单独的共同保险/共同支付上限. 家庭共同保险/共同支付的最高限额也适用于丈夫和妻子作为参保人分别投保的情况, 其中一个参保人有家庭保险, 他们都参加了基本保险. 为满足日历年免赔额而支付的金额不计入共同保险/共同支付的最高金额.
最初的4美元,900美元的共同保险和共同支付适用于网络内和网络外的共同保险/共同支付上限. 在最初的4美元之后,已经申请了900人, 只有非参与供应商提供的服务的共同保险金额将适用于额外的3美元,网络外共同保险/共同支付最高限额. 一旦达到年度共同保险/共同支付上限, 该计划在该日历年的剩余时间内支付100%的医疗费用和处方药的允许费用, 除非另有规定.
对于不符合共同保险/共同支付上限的费用，本计划永远不会100%支付.
选择和基本计划的好处突出
选择和选择/基础计划的好处突出
一生中最大的
您一生可从本计划获得的最高利益为$1,000,000. 此终身最大收益为1美元,000,000元适用于本计划下的每位受保雇员或受抚养人. 这个最大值适用于你的整个一生, 不管你是不是一个积极的员工, 退休人员, 眼镜蛇参与, 未亡配偶, 或依赖. 无论覆盖范围或服务是否中断，此最大值也适用.
网外审查
如果您需要网络内提供商无法提供的专业服务, 您需要联系CareAllies并要求他们审查您所需服务的可用性. 这被称为网络外复查，必须在接受网络中无法提供的医疗服务之前提出请求. 如果CareAllies证明您需要的服务在网络中不可用, 该服务将包括在网络内的福利水平上, 即使它是由网络外提供商提供的. 尽管可以批准使用网外提供商, 您仍将对网外提供商收取的超过计划允许的费用负责.
健康保险福利
(A)住院津贴:住院津贴是为承保的医院服务和用品提供的，但按日历年的免赔额和每天20美元的私人房间共付额计算. 所有住院病人都必须得到该计划的使用审查方案的医疗必要性证明. 有关该计划涵盖的医院和医生服务的完整清单，请参阅《KOK体育app官方下载软件官方手机版app下载》(第27页)。. 在基本保险的参与者达到共同保险/共同支付的最高限额后，将不收取私人房间的共同支付. 一旦参与者有我的日历年免赔额, 本计划为承保的医疗费用支付一部分允许的费用. 参与者以共同保险的形式支付剩余部分. 非参与供应商收取的超过允许收费的任何费用不属于共同保险金额的一部分. 本计划将不支付这些费用的任何部分.
(B)急诊护理:在医院急诊室接受治疗提供补助. 国家健康保险计划将在任何日历年的第一次就诊后，每次就诊支付50美元的急诊室共付费用. 50美元的急诊室共付款不适用于日历年的免赔额或自付最高金额(第26页)。. 在基本保险的参与者达到共同保险/共同支付的最高限额后，将不收取急诊室共同支付.
(C)生育福利:本计划向受保雇员或受保男性雇员的配偶提供生育福利. 其他女性受抚养人没有资格领取产假津贴. 主治医生将按100%的全额报销所涵盖的常规产前护理和分娩费用(网外医生90%)。, 不受历年免赔额的限制. 产前实验室和诊断程序的福利将以允许收费的100%(网络外医生为90%)提供。, 不受历年免赔额的限制. 其他产前实验室和诊断程序将提供常规计划福利, 住院分娩, 以及其他承保服务. 请参阅概要计划描述，了解合格服务的完整列表(第28页)。.
计划参与者应在怀孕的头四个月内联系CareAllies，参加自愿生育管理计划. 该项目是一项教育和监测服务，旨在识别早期怀孕的风险因素, 包括高风险筛查过程, 怀孕教育和支持. 作为该计划的一部分，您将收到一本KOK体育app官方下载软件官方手机版app下载怀孕和分娩的教育书籍和其他小册子. 未通知Intracorp/CareAllies的参与者将负责证明其住院分娩. 参加者必须在入院48小时内通知CareAllies安排送货, 如果新生儿需要额外的住院时间超过母亲的住院时间, 应该通知CareAllies.
(D)儿童保健:为18岁以下受保家属提供儿童保健服务津贴. 所有福利均受选择保险的个人日历年免赔额和基本保险的家庭日历年免赔额的限制. 福利只有在参与的提供者提供服务时才会提供.
新生儿出生后住院期间的良好新生儿托儿所护理覆盖率为100%. 良好的新生儿托儿所包括房间, 董事会, 参与医院或医生收费提供的其他正常护理. 此外，儿童医生办公室就诊和某些诊断测试的保险覆盖率为100%. 免疫覆盖率为80%.
所涵盖的健康/预防服务清单可在该计划的网站上找到。 http://knowyourbenefits.dfa.ms.gov 或可致电蓝十字索取 & MS蓝盾.
(E)成年人健康/预防保险:为参与者提供健康/预防服务, 18岁及以上, 每年的最高津贴为250美元. 如果参与者在1月1日或之后完成健康风险评估(HRA), 2007, 他将有资格获得额外的50美元，用于健康/预防服务. HRA可在该计划的网站上找到. 福利将提供100%的允许收费, 用于该计划规定的办公室访问和某些诊断测试. 诊断测试是基于年龄和性别的. 这些服务不受历年免赔额的限制.
所涵盖的健康/预防服务清单可在该计划的网站上找到。 http://knowyourbenefits.dfa.ms.gov 或致电MS蓝十字蓝盾获取.
福利只有在参与的提供者提供服务时才会提供. 未使用的福利金额不结转到以后的年度.
有关所有承保服务的完整清单，请参阅计划文件第24-34页.
处方药
密西西比州健康保险计划
药房计划-包括在密西西比州健康保险计划
1-888-996-0050
注意:此信息不适用于符合医疗保险条件的退休人员, 符合医疗保险条件的未亡配偶,或符合医疗保险条件的退休人员和未亡配偶的家属.
该计划包括处方药的共同支付计划. 本页总结了程序的细节及其工作原理. 为了参加处方药计划，投保人必须选择健康保险. 有关免赔额的信息，请参阅“基本保险范围”和“选择保险范围”网页.
要纳入本计划，处方药必须:
- 可在该计划的药房福利经理管理的处方集上获得;
- 在医生的处方下，
- 由持牌药剂师配药，
- 被认为是治疗参与者疾病或受伤所必需的;
- Food and Drug Administration (FDA) approved; and
- 未被排除在本计划承保范围之外.
参加者可在参与计划的零售药房购买医疗所需的处方药，或通过邮寄方式通过该计划的药房福利管理公司(PBM)购买处方药。, CVS 药店连锁. (见糖尿病管理计划和
药房邮购程序部分了解更多细节.)专业药物必须通过参与的专业药物供应商购买. 在零售药店购买的处方药的保险期限为90天. 通过药房邮购计划购买的处方药的保险范围限制在最少60天的供应和最多90天的供应. 通过专业药房计划购买的处方药的保险范围仅限于30天的供应.
当覆盖的处方药在网络零售药店购买时, 参与者只需要
支付适当的共同支付金额(在适用的免赔额达到后)或药物费用, 取较小者. 没有索赔表格要提交. 当在网络外的药房购买处方药时, 参与者必须向CVS 药店连锁提出索赔. 处方药索赔表格可在网上下载和提交.药店连锁.或纸质索赔可退还给CVS 药店连锁. 索赔的支付将根据计划允许的费用进行. 参加者须负责超出所允许收费的任何金额, 加上适用的免赔额和/或共付额.
在大多数情况下, 当有仿制药可用而参与者购买品牌药时, 参与者将支付品牌药和仿制药的差价, 加上品牌共付金额.
CVS 药店连锁客户服务
CVS 药店连锁全天候为参与者提供帮助. 如果一个参与者应该有一个问题，有处方填写或有一个问题，KOK体育app官方下载软件官方手机版app下载保险, 他们可以拨打888-996-0050联系CVS 药店连锁.
共同支付
某些处方药的共同支付金额可能会减少, 增加或取消以协助控制处方药费用.
利益协调
当参保人有其他基本医疗保险时, 处方药索赔可以申请本计划的二级保险. 提出索赔, 在处方药索赔表上必须附一份原保险公司的利益说明复印件和药房的收据复印件. 此表格可在www上获得.药店连锁.com. 索赔由CVS 药店连锁处理，并根据计划允许的费用向参与者报销, 减去主承运人支付的金额, 减去处方药的适用共同支付额.
规定的
处方表是该计划所涵盖的药物清单. 处方包括品牌药和非专利药. 有时, 几种药物可以治疗同样的病症, 该计划可能会选择一些药物. 所涵盖的药物是根据其临床适用性和成本效益来选择的. 虽然配方表可以随时修改，但通常每季度修改一次. 该计划的药物处方可通过该计划的网站http://KnowYourBenefits获得.dfa.ms.或直接联系CVS 药店连锁.
仿制药
一般来说，仿制药的成本低于同等品牌药. 由于仿制药的共同支付较少，参与者在购买仿制药时节省了资金. 鼓励参与者尽可能使用非专利药物. 要纳入该计划，仿制药必须:
- 含有与品牌药相同的有效成分(非活性成分可能不同);
- 在剂量、剂型和服用方法上要相同;
- Demonstrate bio-equivalence with the brand-name drug; and
- 有相同的迹象, 剂量的建议, 和其他标签说明(除非受专利保护或其他品牌专有).
疫苗项目
福利将按每年流感(流感)允许收费的100%提供。, 肺炎球菌感染
(肺炎), b型流感嗜血杆菌(Hib), 甲型和乙型肝炎, 人乳头状瘤病毒, 麻疹, 流行性腮腺炎, 风疹, 水痘,
脑膜炎球菌, 小儿麻痹症, 狂犬病, 轮状病毒, 破伤风, 白喉和无细胞百日咳疫苗
由网络药房的免疫认证药剂师管理. 此外，基于中心
疾病控制和预防(CDC)的建议, 对于50岁及以上的非医疗保险参与者，为适当的带状疱疹(带状疱疹)疫苗提供100%的允许费用. 参与者必须使用参与CVS 药店连锁疫苗网络的药房才能获得福利. 训练有素的临床医生根据国家规定在现场进行疫苗管理. 可能需要处方. 可以使用www上的CVS 药店连锁疫苗网络选项卡找到参与疫苗网络的药房.药店连锁.或致电888-996-0050联系CVS 药店连锁客户服务部.
药房邮购计划
参与者可以使用CVS 药店连锁邮购药房计划，方便地通过邮件接收药物. 要开始，请在www上注册.药店连锁.com或联系CVS 药店连锁客户服务
888-996-0050.
请注意:参加者应预留7-10天的送货时间，并作出相应的安排.
向CVS 药店连锁邮购药房提交的处方少于90天的供应将被收取与整个90天供应相同的共付费用. 通过邮购药店购买的处方药的保险期限为最少60天，最多90天. 如果参与者有未付的余额，CVS 药店连锁邮购药房可能会暂停服务.
之前的授权
某些处方药需要事先批准. 处方提供者必须事先联系CVS 药店连锁 800-294-5979以获得授权. 提供者必须提供适当的医疗必要性文件. 只有提供者可以请求事先授权批准. 需要事先授权的处方药包括, 但不限于, 治疗痤疮的药物, 雄激素和合成代谢类固醇, 生长激素, 以及治疗乙型和丙型肝炎的药物. 一些处方药的数量可能会根据药物适应症或医疗需要而受到限制. 如果受保处方药的数量, 根据提供商的规定, 没有被CVS 药店连锁批准, 供应商必须事先联系CVS 药店连锁以获得额外数量的批准. 批准将需要适当的医疗必要性文件. 提供者规定的事实, 命令, 推荐或批准的处方药, 不, 本身, 使处方药在医疗上是必需的，以符合本计划的承保范围.
一步的治疗
一些处方药需要分步治疗. 阶梯式治疗是一个优化合理药物治疗的过程，同时根据患者的用药史，通过确定如何以及何时使用特定药物或药物类别来控制成本. 分步治疗需要在使用另一种或多种药物之前使用一种或多种满足特定条件的前提药物.
数量的限制
CVS 药店连锁根据FDA批准过程中建立的批准剂量限制为某些药物建立了数量限制. 您的供应商必须向CVS 药店连锁提交事先授权请求表格，以批准超过既定数量限制的数量.
早期的续杯
在某些情况下，参与者将被允许提前获得处方药的补充，例如去度假, 在治疗过程中剂量的变化, 或者是药物丢失或损坏. 参与者的药剂师可以联系CVS 药店连锁以获得提前补充或提前供应药物的授权. 早期补药每12个月最多只能补药两次.
CVS 药店连锁专业药物管理计划
专业药物管理计划提供了获得专业药物的便利的快递邮件. 特殊药物的供应期限为30天，并且必须通过医疗机构购买
核准网络专科药房. 参与者可以进入由经验丰富的药剂师组成的专业护理小组，这些药剂师在复杂的健康状况和最新的药物治疗方面经过专门培训. 参与者可以
致电CVS Specialty 800-237-2767了解更多KOK体育app官方下载软件官方手机版app下载Specialty Drug Management Program的信息, 或获取其他经批准的专业网络药店的信息.
专业药房提供治疗许多慢性疾病的药物，例如:
•多发性硬化
•类风湿关节炎
•戈谢氏病
•囊性纤维化
•丙型肝炎
•贫血
•呼吸道合胞病毒
•生长激素缺乏
•克罗恩病
•嗜中性白血球减少症
•肺动脉高压
•血友病
限量分销药品
有限分销药品只能通过药品制造商确定的特定专业供应商获得. 通过专业药物管理计划中的其他专业供应商可以获得有限分配的药物. 协助获得限量销售的药品并找到经批准的经销商, 请致电888-996-0050联系CVS 药店连锁客户服务部.
哪些药物不包括在内?
医疗管理 & 利用审核
CareAllies/Intracorp为该计划提供医疗管理服务和利用.
使用审查是一个过程，以确保您接受的护理是医学上必要的, 送到最合适的地点, 并遵循普遍接受的医疗标准. 利用审查提供临床审查和证明医疗护理的必要性. 医疗需要证明并不保证这些服务包括在内. 福利取决于患者在实际发生费用时的资格, 还有其他所有的项, 条件, 及计划的除外事项.
以下服务需要CareAllies/Intracorp的认证:
- 住院人数
- 门诊CAT扫描
- 门诊MRI扫描
- 私人责任和家庭健康护理
- 实体器官和骨髓/干细胞移植
- 家庭输液疗法
- 专业护理机构
- 长期护理急症护理机构
- 安宁疗护服务
- 伤口真空辅助闭合
通知要求
参与者有责任确保提前通知CareAllies/Intracorp某些类型的医疗服务. 适用于住院病人和指定门诊诊断测试的通知要求详细说明如下.
私人值班和家庭保健护理服务, 实体器官和骨髓/干细胞移植, 家庭输液治疗服务, 入住专业护理机构, 长期护理机构入院, 安宁疗护服务, 伤口真空辅助闭合必须由CareAllies/Intracorp认证为医学上必要.
必须在任何预期的非紧急住院前联系CareAllies/Intracorp，并在紧急住院后立即致电1-800-523-8739. 不遵守通知要求将导致经济处罚, 减少福利, 或者剥夺利益.
住院人数:
用于医院或精神病院或化学品依赖设施的非紧急入院证明审查, 当您被告知您或您的受保人可能需要住院治疗时，您需要立即致电CareAllies/Intracorp 1-800-523-8739. 在所有情况下, 电话必须尽快进行，但至少在入学日期前5天. 确保满足通知要求是你的责任. 一旦获得认证，Intracorp将为您提供确认号码.
急诊住院
在证明紧急住院时, 急诊入院后48小时内必须通知CareAllies/Intracorp. 如果与会者无法拨打电话, 另一方可以代其发起呼叫. 但是，参与者有责任确保满足通知要求.
产妇护理和住院
产妇护理的5天提前通知规则有一个例外. 因为需要确保产妇病例得到适当的病例管理, 请联系CareAllies/Intracorp:
- 一旦确认怀孕，不迟于怀孕第四个月，而且
- 入院后48小时内分娩
在以下情况下也必须联系CareAllies/Intracorp:
- 如果新生儿需要额外的住院天数超过母亲的住院时间，或者
- 如果母亲不是计划参与者，但子女将参加该计划.
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住院病人入院通知要求 |
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入学类型 |
通知要求 |
| 非紧急 | 尽快，但至少在入院前5天 |
| 孕妇 | 入院后48小时内 |
| 紧急 | 入院后48小时内 |
请参阅概要计划说明(第36页)，了解未能满足通知要求的住院患者经济处罚清单.
门诊诊断测试
以下门诊服务在提供服务之前需要CareAllies的预先认证:
- CAT扫描
上诉程序
州立和公立学校健康保险计划
如果您认为蓝十字蓝盾错误地拒绝了全部或部分索赔, 而你想获得审查, 你必须向蓝十字蓝盾提出书面审查要求. 在收到拒绝通知后，您有60天的时间要求审查. 过了这段时间，你的审查权就丧失了. 在收到索赔后, 如果索赔再次被拒绝，我们将以书面形式通知你. 理由将参考该决定所依据的计划条款提供.
你应该不同意BCBS的决定吗, 你可以将你的最终上诉以书面形式提交给财务和行政部门, 在第二次被拒绝后的30天内. 您的要求应包括蓝十字蓝盾的审查决定和有关索赔的所有信息的副本.
使用评审程序
您或您的提供商可以启动复议程序. 流程如下:
步骤1主治医生与CareAllies/Intracorp联系，讨论任何"非医疗必要"的发现。. 基于刚才的讨论, 另一名CareAllies/Intracorp主治医师将决定是否维持或修改原决定. 将以书面形式通知入组者和主治医生本综述的结果.
步骤2当主治医师和CareAllies/院内主治医师之间的分歧未能通过步骤1解决时, 患者/入组者或主治医生可向CareAllies/Intracorp提交书面审查请求, 哪个概述了请求的原因. 将对医疗记录和其他证明文件进行彻底审查和讨论. 基于那次审查, 确认或修改原决定的决定将以书面形式提供给投保人和主治医生.
步骤3:如果主治医师或患者/入组者对第二步的结果不满意, 他们中的任何一方都可以要求与CareAllies/Intracorp签订合同的独立医生进行独立审查. 独立医生的决定是最终的，不受进一步考虑.
并发审查
同时审查是在提供医疗服务之前进行的审查过程. 其目的是帮助确保只提供高质量的医疗必要服务. 这种审查可能导致在某些情况下减少或拒绝报销的决定.
未来的评估
前瞻性审查发生在已经提供医疗服务之后. 其目的是帮助确保只提供高质量的医疗必要服务. 这种审查可能导致在某些情况下减少或拒绝报销的决定.
回顾性研究
在已经提供医疗服务之后进行回顾性审查. 这种审查可能导致在某些情况下减少或拒绝报销的决定. 当住院患者出院后或在进行门诊诊断测试后48小时或更长时间联系CareAllies/Intracorp时，进行回顾性审查.
如果参与者认为双体船Rx不正确地否认全部或部分处方药索赔, 他有权获得全面公正的审查. 复审请求必须以书面形式向双体船Rx提出.
参与者在收到Catamaran Rx拒绝通知后的60天内可以要求进行审查. 如果参与者未能在此时间范围内要求审查，则审查权将被丧失.
在索赔被审查后, 如果福利再次被拒绝, 该决定将以书面形式发送给参赛者. 这封信将包括福利被拒绝的原因, 参考作为决定依据的计划条文.
If, 在遵循上述上诉程序后, 参与者仍然不同意这个决定, 最后的上诉可以书面形式提交给财政和行政部门, 在第二次被拒绝后的30天内. 向保险办公室提出的请求必须包括双体船Rx审查决定的副本以及与索赔有关的所有信息. 国家保险管理局会同财政司决定, 保险办公室是最终的，并结束所有行政级别的上诉.
未能在上述时间框架内并按照程序要求审查将导致参与者的上诉权和起诉权被没收.
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